Day Surgery: Chirurgia della cataratta

La modificazione della struttura del cristallino, dovuta all’ossidazione delle proteine presenti nella lente, causa la deviazione dei raggi luminosi in più direzioni pregiudicando la capacità di messa a fuoco.

I sintomi fondamentali sono l’annebbiamento della vista e un progressivo aumento della fotosensibilità diventando via via, seppur in assenza di dolore, molto invalidanti per chi ne è affetto.

Le cause della cataratta sono da ricercare nel complessivo processo degenerativo a cui le cellule vanno incontro con il passare degli anni, pertanto l’insorgenza della cataratta non è prevenibile.

Ad oggi non esistono cure farmacologiche per questa patologia, l’unica soluzione a cui ricorrere è rappresentata dall’intervento chirurgico.

L’INTERVENTO ALLA CATARATTA, CHE COS’È?

La chirurgia della cataratta rappresenta la maggior parte degli interventi di chirurgia oculare. L’intervento consiste nella asportazione del cristallino (la piccola lente sita dietro l’iride) divenuto opaco e nell’introduzione di una lente intra-oculare (cristallino artificiale) che lo sostituisca evitando così la necessità di indossare occhiali da vista con potere correttivo molto elevato.

ESAMI PRE-OPERATORI

Prima di stabilire la data dell’intervento è opportuno eseguire alcuni esami specifici che permetteranno al chirurgo di garantire l’esito positivo dell’intervento, ed esami di routine generali per salvaguardare la salute del paziente.

Benché l’intervento sia poco invasivo e, ad oggi, non richieda più un’anestesia totale, ma un’anestesia topica ottenuta per mezzo di colliri anestetici, è bene sottoporre il paziente ad esami del sangue, delle urine ed eseguire una RX Toracica per accertare lo stato di salute generale.

Gli esami pre-operatori specifici possono includere:

• Esame Specialistico per identificare quale sia l’occhio dominante;
• Esame del Fondo Oculare per valutare lo stato della retina;
• Ecobiometria per valutare la potenza della lente che verrà inserita nella sacca capsulare;
• Esame Bio-microscopico con lampada a fessura che darà al chirurgo indicazioni sul grado di durezza del cristallino;
• Tonometria con cui si misurerà la pressione endooculare;
• Stratigrafia OCT della regione maculare, in caso di patologie retiniche.

EVOLUZIONE DELL’INTERVENTO ALLA CATARATTA

Nuovi impulsi dati dalla ricerca scientifica, insieme alla preparazione dei chirurghi, alle nuove apparecchiature e strumentazioni e ai materiali (come i cristallini artificiali, le suture e i viscoelastici) hanno contribuito al cambiamento radicale della chirurgia della cataratta. L’obiettivo è rendere sempre meno invasivo e sempre più sicuro l’intervento alla cataratta, offrendo così un più rapido e funzionale recupero della vista. Si è passati quindi dall’estrazione intracapsulare (estrazione di tutto il cristallino compreso il suo sottile involucro, la capsula) a quella extracapsulare (rimozione del contenuto del cristallino mantenendo in sede la parte posteriore della capsula).

Questo importante cambiamento è stato dettato dall’esigenza di trovare un supporto per il cristallino artificiale (IOL) il più vicino possibile alla sua sede naturale: il risparmio della capsula posteriore lo ha consentito. Tuttavia, l’estrazione extracapsulare richiedeva l’esecuzione di un taglio considerevole (circa 9-10 mm), responsabile di un indebolimento dell’occhio e di un astigmatismo post-operatorio elevato, che costringeva all’uso di lenti. Il passo successivo è stato quindi cercare di ridurre il più possibile l’ampiezza del taglio, cercando di frammentare all’interno dell’occhio il cristallino e di estrarne i piccoli pezzi da una piccola apertura con l’aiuto di strumenti appositi (faco-frammentazione manuale).

La svolta è arrivata con l’ideazione e la commercializzazione di un’apparecchiatura ad ultrasuoni, il facoemulsificatore, in grado di frammentare ed aspirare il cristallino da una piccola apertura. L’evoluzione delle tecniche di facoemulsificazione consente oggi di eseguire l’intervento attraverso un taglio di poco più di 1 mm. Parallelamente è stato necessario riprogettare i cristallini artificiali, passando da lenti rigide, che richiedevano un taglio di 5-6 mm, a lenti pieghevoli iniettabili attraverso un’apertura di poco più di 2 mm.

UN INTERVENTO SEMPRE MENO INVASIVO

La ridotta invasività dell’intervento alla cataratta ha consentito di passare dall’anestesia generale alla locale e poi a quella topica, ottenuta con la semplice instillazione di colliri anestetici. Questo tipo di anestesia ha permesso di diminuire drasticamente i rischi anestesiologici connessi all’operazione (la persona operata di cataratta è perlopiù anziana e portatrice di patologie vascolari e/o respiratorie), apportando numerosi benefici per il paziente:

• il recupero di una soddisfacente acutezza visiva avviene nell’arco di alcune ore (al massimo qualche giorno);
• L’operazione chirurgica avviene mediante incisione autochiudente, senza punti di sutura;
• L’occhio operato raramente necessita di essere bendato;
• l’incidenza di infezioni post-operatorie è notevolmente ridotta;
• l’intervento è eseguibile in regime di Day Surgery;
• la terapia può essere limitata a dei semplici colliri.

TECNICA CHIRURGICA DELL’INTERVENTO: la facoemulsificazione

La tecnica chirurgica ritenuta attualmente più valida è la facoemulsificazione con impianto nel sacco capsulare di un cristallino artificiale pieghevole, in anestesia topica.

Dopo aver somministrato il collirio anestetico per alcuni minuti si procede al posizionamento del paziente sul lettino operatorio, alla disinfezione ed alla copertura con telo sterile del campo operatorio. Si applica poi un blefarostato (una molletta che mantiene aperto l’occhio da operare) e si invita il paziente a stare fermo e a guardare dritto verso la luce del microscopio operatorio; questo tipo di collaborazione è sufficiente al chirurgo per svolgere in sicurezza l’intervento. Prima di cominciare l’atto chirurgico vero e proprio, è importante eseguire la disinfezione del sacco congiuntivale con Iodopovidone.

La nostra tecnica prevede l’esecuzione di un tunnel corneale con accesso temporale di 2 mm; questo tipo di taglio è autochiudente e consente di non applicare punti di sutura al termine dell’intervento. Dopo aver introdotto in camera anteriore un mezzo viscoelastico per evitare lo svuotamento dell’occhio e proteggere la cornea, si esegue la capsulorexis, un’apertura circolare continua nella capsula anteriore del cristallino, e l’ idrodissezione per mobilizzarne il contenuto che verrà frammentato ed aspirato con il facoemulsificatore. Una volta rimosso il nucleo, cioè la parte più dura, si procede all’aspirazione delle masse corticali del cristallino ed alla scrupolosa pulizia della capsula posteriore. Si ottiene in tal modo lo svuotamento del contenuto del cristallino con la creazione di un sacchetto vuoto (sacco capsulare) che, dilatato con viscoelastico, accoglierà il cristallino artificiale.

Le ultime fasi dell’intervento di cataratta consistono nell’aspirazione del viscoelastico e nell’idro-sutura. Il paziente potrà quindi tornare al proprio domicilio dopo circa 30 minuti dalla fine dell’intervento. Potrà camminare, leggere, guardare la televisione ed il computer, seguendo scrupolosamente la terapia prescritta dal chirurgo. Tali precauzioni sono fondamentali per limitare la possibilità di un’infezione post-operatoria. La visita di controllo avviene il giorno seguente e se, come di norma avviene, il decorso è normale, si rivede l’operato dopo 20-30 giorni.

Solitamente il cristallino artificiale inserito consente di ridurre fortemente, ed in alcuni casi di eliminare completamente, il potere degli occhiali per la visione da lontano (o da vicino a seconda di quanto concordato tra il chirurgo ed il paziente). Negli ultimi anni la ricerca si è rivolta verso il perfezionamento di cristallini artificiali che consentano una buona messa a fuoco da diverse distanze. Sono attualmente in commercio IOL toriche, che consentono di correggere l’astigmatismo, IOL accomodative (che in alcuni casi permettono anche una buona visione da vicino) e IOL diffrattive, che danno alla maggior parte dei pazienti un buon compromesso per la messa a fuoco da lontano e da vicino. Sono oggi a disposizione del chirurgo oftalmico cristallini artificiali in diversi materiali: acrilico idrofobo, acrilico idrofilo, silicone, ciascuno dei quali ha vantaggi e svantaggi rispetto all’altro.

La tipologia maggiormente impiegata dai nostri chirurghi è rappresentata dalle IOL pieghevoli acriliche idrofile con ottica asferica, le quali contengono anche un cromoforo che filtra le frequenze luminose più dannose per la retina (radiazioni UV, viola e blu cobalto), garantendo una maggiore protezione nei confronti della degenerazione maculare. L’ottica asferica è responsabile di una migliore qualità visiva in quanto sopperisce alle aberrazioni che i raggi luminosi subiscono nell’attraversamento della parte periferica della lente intra-oculare.

Di solito il paziente operato con la tecnica descritta (facoemusificazione con impianto di IOL pieghevole) ha un rapido recupero visivo, minimi fastidi intra e post-operatori e può tornare presto alle sue attività quotidiane. Tuttavia, a volte si possono avere: saltuari arrossamenti visivi, sensazione di corpo estraneo, visione di “macchie” o di “mosche volanti” (il più delle volte dovute ad alterazioni preesistenti del vitreo, non percepite prima a causa della presenza della cataratta).

È inoltre possibile che residui un vizio refrattivo, correggibile con occhiali, dovuto ad errore nel potere del cristallino artificiale; infatti il calcolo della potenza della IOL può risentire di errori in occhi particolari, soprattutto miopi ed ipermetropi elevati o in presenza di alcune patologie.

Per quanto riguarda le complicanze intra-operatorie, come la rottura della capsula posteriore o l’emorragia espulsiva, queste hanno al giorno d’oggi un’incidenza molto ridotta e possono essere prevenute in presenza di un chirurgo esperto.

FASE POST-OPERATORIA DELL’INTERVENTO

Come si può evincere, l’intervento non è particolarmente complicato ed anche la fase post-operatoria non richiede particolari accorgimenti, anche se è necessario seguire scrupolosamente i consigli del medico per garantire un totale recupero e scongiurare infezioni. Il medico prescriverà di norma due colliri da applicare nell’occhio operato per circa 4 volte al giorno. Nelle prime due settimane si applicherà un collirio antibiotico, seguito da un ciclo di 14 giorni a base di collirio antinfiammatorio. La durata della terapia farmacologica coprirà un periodo di un mese dalla data dell’intervento.

Oltre a tale prescrizione il medico consiglierà di attuare alcuni comportamenti che permetteranno un più rapido recupero, tra cui:

• indossare occhiali da sole durante l’esposizione alla luce;
• applicare una protezione in plastica durante la notte per proteggere l’occhio da eventuali traumi e dalla polvere;
• evitare che l’occhio venga a contatto con sostanze irritanti come saponi, trucchi o tinte per i capelli.

Le complicanze post-operatorie, sebbene estremamente rare, possono includere:

• endoftalmite (grave infezione del bulbo oculare);
• distacco di retina (in occhi predisposti);
• uveite (infiammazione dell’uvea);
• glaucoma (aumento della pressione dell’occhio).

È infine importante segnalare che frequentemente, a distanza di tempo variabile dall’intervento, si ha un’opacizzazione della capsula posteriore del cristallino, lasciata integra per conservare il sacco capsulare (cataratta secondaria); a ciò fa riscontro un annebbiamento visivo, facilmente risolvibile con l’esecuzione ambulatoriale di una capsulotomia mediante YAG-laser, che consiste nell’esecuzione di una piccola apertura nella zona pupillare della capsula posteriore con il laser, senza necessità di dover riaprire l’occhio.

ANTICIPARE L’INTERVENTO DI CATARATTA, SÌ O NO?

L’intervento di cataratta è, nella maggior parte dei casi, la soluzione più efficace e definitiva contro questo disturbo che, come è noto, risulta maggiormente frequente in età avanzata e comporta un progressivo aumento della distorsione della vista: se non trattata, la cataratta può condurre a cecità ed è quindi necessario, nella maggioranza delle situazioni, intervenire.

Tuttavia, l’intervento di cataratta è un’operazione a cui sempre più persone si sottopongono anche in età più giovane, sostituendo preventivamente il cristallino prima che compaia in modo conclamato la patologia.

Pertanto in questi casi o in presenza di difetti congeniti – come la cataratta neonatale – l’intervento chirurgico può essere anticipato al fine di migliorare la qualità della vita ripristinando quanto più rapidamente possibile una visione di qualità. Tale decisione dovrà essere in ogni caso attentamente esaminata ed avallata dal chirurgo oftalmico.

Chirurgia Oculistica: Come si Prenota

È possibile effettuare questa prestazione presso la Sede CDC|Affidea di Torino in Via Federico Menabrea 14.